PRAWO
Cybersquatting, czyli nieuczciwa konkurencja w sieci
Czytaj więcej
Wypadek zagraniczny - co robić? Pobierz darmowy poradnik
.png)
Dla wielu lekarzy i podmiotów leczniczych w Polsce umowa NFZ to dziś jedno z kluczowych źródeł finansowania działalności. To właśnie na podstawie takiej umowy Narodowy Fundusz Zdrowia pokrywa koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych pacjentom ze środków publicznych. W praktyce oznacza to, że świadczeniodawcy – od indywidualnych praktyk lekarskich po większe placówki – mogą otrzymywać wynagrodzenie za udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom uprawnionym z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.
.png)
Kontrakt z Narodowym Funduszem otwiera drogę do finansowania tak różnych form leczenia, jak podstawowa opieka zdrowotna, leczenie szpitalne, rehabilitację czy opiekę długoterminową. Z punktu widzenia podmiotu oznacza to stabilniejsze przychody i łatwiejszy dostęp do pacjenta.
Podpisanie umowy z NFZ wiąże się jednak z koniecznością wypełnienia wielu wymagań formalnych, przygotowania dokumentów i dostosowania organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej do ogólnych warunków i zasad określonych przez Fundusz.
Zawieranie umów z NFZ odbywa się w oparciu o ustawę, rozporządzenie Ministra Zdrowia oraz liczne zarządzenia Prezesa Funduszu i komunikaty każdego oddziału NFZ. Dla lekarza wykonującego zawód w ramach działalności gospodarczej czy dla prywatnego podmiotu w sektorze przedsiębiorstw naturalnie pojawia się więc pytanie: jak się w tym odnaleźć, jak poprawnie przygotować wniosek i ofertę, aby w wyznaczonym terminie realnie konkurować o kontrakt, a nie odpaść na etapie weryfikacji formalnej?
W tym artykule omówimy, czym w praktyce jest kontrakt z NFZ i jakie warunki musi spełnić dany podmiot, aby w ogóle móc ubiegać się o zawarcie umowy na udzielanie świadczeń. Pokażemy, jak wyglądają postępowania konkursowe, jakie dokumenty należy przygotować, jakie zasady obowiązują przy ocenie ofert i na co zwrócić szczególną uwagę, gdy mówimy o ogłoszeniach, trybie zawarcia umowy i późniejszej współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Kontrakt to w uproszczeniu umowa cywilnoprawna zawierana między Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą, czyli podmiotem uprawnionym do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Jej przedmiotem jest udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom uprawnionym z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, finansowanych ze środków publicznych.
W praktyce taka umowa może obejmować różne rodzaje usług, w tym np. podstawową opiekę zdrowotną (POZ), leczenie szpitalne, rehabilitację czy opiekę długoterminową.
Podstawowe ramy prawne umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia wynikają z Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także z przepisów odrębnych, w tym z Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Do tego dochodzą zarządzenia oraz komunikaty właściwego oddziału NFZ, które określają szczegółowe zasady kontraktowania. Oznacza to, że sama treść umowy jest "uzupełniona" przez liczne akty wykonawcze, do których trzeba się stosować przez cały okres obowiązywania kontraktu.
Dla świadczeniodawcy podpisanie umowy z NFZ ma zatem podwójny wymiar. Z jednej strony jest to szansa na stabilne finansowanie działalności i stały napływ pacjentów, którzy mają prawo zgłosić się do placówki w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.
Z drugiej strony zawarcie umowy oznacza też obowiązek działania zgodnie z ogólnych warunkach umów, zarządzeniami oraz umową – zarówno na etapie rozliczeń, jak i organizacji pracy. Niespełnienie określonych standardów czy naruszenie obowiązków ustalonych w umowie może skutkować nie tylko problemami z wypłatami świadczeń, ale również ewentualnymi zarzutami co do ewentualnych nieprawidłowości pod adresem placówki.
Zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest możliwe tylko dla tych podmiotów, które wpisują się w ustawową definicję "świadczeniodawcy". Chodzi tutaj o podmiot wykonujący działalność leczniczą, osobę fizyczną wykonującą zawód medyczny w ramach praktyki zawodowej, a także niektóre podmioty zajmujące się zaopatrzeniem w wyroby medyczne czy realizacją innych świadczeń zdrowotnych. Umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia służą temu, aby takie podmioty mogły udzielać świadczeń osobom uprawnionym w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, a Fundusz finansował je ze środków publicznych.
Ponadto, aby uznać dany podmiot za "świadczeniobiorcę" musi on zostać zarejestrowany jako wykonujący działalność leczniczą, a indywidualna praktyka lekarska czy pielęgniarska – wpisana do rejestru praktyk zawodowych, który rejestruje właściwy organ.
Drugą grupą warunków są wymogi organizacyjne i techniczne. Świadczeniodawcy, którzy chcą podpisać umowę z NFZ, muszą wykazać, że dysponują odpowiednimi pomieszczeniami, sprzętem oraz personelem do udzielania świadczeń zdrowotnych określonego rodzaju, czy to będzie leczenie szpitalne, rehabilitację, czy podstawowa opieka zdrowotna.
Oddział NFZ bada te okoliczności w toku weryfikacji ofert na podstawie przedstawionych dokumentów i oświadczeń. Niespełnienie wymaganych standardów oznacza, że oferta zostanie odrzucona na etapie formalnym.
Istnieją także szczególne ograniczenia dotyczące osób wykonujących zawód medyczny. Ustawa i ogólne warunki umów przewidują, że w uzasadnionych przypadkach Narodowy Fundusz Zdrowia nie może zawrzeć odrębnej umowy z lekarzem lub inną osobą, która już udziela świadczeń u innego świadczeniodawcy na podstawie umowy z NFZ, zwłaszcza w obszarze podstawowej opieki zdrowotnej. W praktyce oznacza to, że nie każdy lekarz czy pielęgniarka może samodzielnie zgłosić się do funduszu, jeśli pozostaje związany innym kontraktem na tożsame świadczenia.
Na koniec warto podkreślić, że samo posiadanie odpowiedniego statusu i zaplecza organizacyjnego nie oznacza jeszcze, że umowa zostanie podpisana. Są to jedynie warunki konieczne, który pozwalają wziąć udział w postępowaniu. Dopiero po spełnieniu wymagań formalnych podmiot może złożyć ofertę w wyznaczonym terminie, dołączyć właściwe dokumenty, a następnie konkurować z innymi świadczeniodawcami o podpisanie umowy. Niespełnienie wymagań, których wymaga oddział NFZ w ogłoszeniu, zwykle skutkuje odrzuceniem oferty i zamyka drogę do zawarcia umowy.
Zawieranie umów z Narodowym Funduszem Zdrowia odbywa się w sposób sformalizowany, w ramach zorganizowanych postępowań. Podpisanie umowy z NFZ jest poprzedzone konkursem ofert albo rokowaniami, a każdy podmiot zainteresowany udzielaniem świadczeń finansowanych ze środków publicznych musi „wstrzelić się” w ogłoszenia odpowiedniego oddziału NFZ (tj. przygotować ofertę i złożyć ją w wyznaczonym terminie). Dla wielu świadczeniodawców to właśnie zrozumienie przebiegu postępowania stanowi największe wyzwanie.
Konkurs ofert jest podstawowym trybem, w jakim dochodzi do zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Po publikacji ogłoszenia podmiot zainteresowany zawarciem umowy przygotowuje ofertę zgodnie z wymogami funduszu. Oferta obejmuje zarówno dane formalne (identyfikujące wnioskodawcę, jego uprawnienia i status jako świadczeniodawcy), jak i informacje dotyczące organizacji udzielania świadczeń: lokalizacja, wyposażenie, personel, proponowana liczba świadczeń, a także warunki finansowe.
Po upływem terminu składania ofert oddział NFZ rozpoczyna weryfikację formalną. Ten etap, często określany jako „część jawna”, obejmuje m.in. sprawdzenie, czy oferta została złożona we właściwy sposób, czy podmiot posiada wymagane uprawnienia, czy spełnia podstawowe warunki przewidziane w przepisach, ogólnych warunkach umów oraz zarządzeniach prezesa funduszu. W przypadku braków formalnych albo niespełnienia wymagań oferta może zostać odrzucona bez dalszej oceny merytorycznej, co w praktyce zamyka drogę do podpisania kontraktu w danym postępowaniu.
Dopiero oferty, które przeszły pomyślnie tę weryfikację, są oceniane merytorycznie w tzw. części niejawnej postępowania. NFZ porównuje je pod kątem jakości udzielania świadczeń, dostępności dla pacjenta, doświadczenia podmiotu, a także proponowanej ceny.
Istotnym etapem są negocjacje – fundusz ma prawo zgłosić się do kilku wybranych oferentów, aby uzyskać lepsze warunki finansowe i organizacyjne. W niektórych przypadkach może dojść do korekty liczby świadczeń czy warunków rozliczeń, zanim dojdzie do ostatecznego wyboru oferty. Na koniec oddział NFZ ogłasza wyniki, a z wybranymi świadczeniodawcami dochodzi do podpisania umowy z NFZ w sprawie udzielania świadczeń zdrowotnych w danym zakresie.
Obok konkursu ofert ustawa przewiduje tryb rokowań, stosowany w szczególnych, ściśle określonych okolicznościach. Rokowania mogą być prowadzone np. wtedy, gdy wcześniejsze postępowanie konkursowe zostało unieważnione, a zawarcie umowy jest nadal konieczne z punktu widzenia zapewnienia ciągłości opieki.
Inną sytuacją mogą być uzasadnione przypadki nagłej, wcześniej nieprzewidzianej potrzeby zabezpieczenia świadczeń w określonym zakresie, gdy brak szybkiej reakcji funduszu mógłby zagrozić dostępowi pacjentów do leczenia.
W trybie rokowań Narodowy Fundusz, działając przez właściwy oddział, prowadzi bezpośrednie rozmowy z wybranym podmiotem lub ograniczoną grupą podmiotów. Strony uzgadniają warunki umowy, w tym zakres świadczeń, organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, liczbę i cenę świadczeń oraz czas obowiązywania kontraktu.
Procedura jest bardziej elastyczna niż konkurs ofert, ale jednocześnie mocno uzależniona od oceny funduszu, czy wypełnione są przewidziane w ustawie przesłanki do skorzystania z takiego trybu. Dla świadczeniodawcy rokowania są więc raczej wyjątkiem niż regułą, a podstawową ścieżką pozostaje udział w standardowych postępowaniach konkursowych i rywalizacja z innymi podmiotami o zawarcie umowy.
Dobre przygotowanie do złożenia oferty to często różnica między realnym zyskiem w postępowaniu a odrzuceniem na starcie. Pierwszym krokiem jest dokładne przeanalizowanie ogłoszenia oddziału NFZ, którego dotyczy interesujący nas zakres świadczeń.
W ogłoszeniu znajdziesz nie tylko termin, do którego należy złożyć wniosek i ofertę, ale też zasady oceny, listę niezbędnych dokumentów, liczbę planowanych umów oraz informację, jakiego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej dotyczy dane postępowanie.
Ważne jest, aby już na tym etapie sprawdzić, czy podmiot rzeczywiście spełnia wskazane warunki i czy w wyznaczonym terminie będzie w stanie przedstawić komplet załączników.
Kolejny krok to rzetelna weryfikacja, czy struktura organizacyjna placówki pozwala na udzielanie świadczeń w takim zakresie, jaki przewiduje Narodowy Fundusz. Dotyczy to zarówno świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, jak i świadczeń rehabilitacyjnych, opieki długoterminowej czy POZ.
Oddział NFZ będzie badał, czy podmiot ma odpowiednie pomieszczenia, sprzęt, system organizacji pracy oraz kadrę o wymaganych kwalifikacjach. Świadczeniodawca musi zatem z wyprzedzeniem zaplanować zatrudnienie personelu, uzyskanie przez określone dodatkowych uprawnień, a nawet zmiany w wyposażeniu, aby na etapie postępowania nie okazało się, że zawarcie umowy jest niemożliwe z powodu niewypełnienia warunków konkursu.
Oferta musi być też oparta na rzetelnych danych i odpowiednio udokumentowana. NFZ wymaga, aby do oferty dołączyć dokumenty potwierdzające prawo do wykonywania działalności leczniczej, wpis do rejestru, uprawnienia osób udzielających świadczeń, a w niektórych przypadkach również certyfikaty jakości.
Czasami konieczne może okazać się złożenie oświadczenia, że podmiot spełnia ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz inne wymogi określone w przepisach i zarządzeniach. Brak choćby jednego załącznika albo omyłka w formularzu mogą zostać potraktowane jako braki formalne i zakończyć się odrzuceniem oferty już na tym etapie.
Ważne jest także, aby oferta była spójna z realnymi możliwościami podmiotu, zarówno jeśli chodzi o liczbę świadczeń, jak i organizację udzielania świadczeń. Zawyżanie deklarowanej dostępności lekarzy czy liczby porad tylko po to, aby lepiej wypaść w rankingu, zwykle mści się później na etapie wykonywania umowy, rozliczeń z funduszem i ewentualnych kontroli.
Świadczeniodawca, który nie jest w stanie wywiązać się z zadeklarowanych zobowiązań, naraża się na zarzut naruszenia umowy z NFZ, a w skrajnych przypadkach na rozwiązanie kontraktu. Z tego względu przed złożeniem oferty warto wewnętrznie przeanalizować harmonogram pracy, sposób realizacji zleceń lekarskich, dostępność leków, sprzętu i personelu, tak aby zadeklarowane świadczenia mogły być wykonywane bez ryzyka dla pacjenta i dla podmiotu.
Na koniec trzeba pamiętać, że postępowania o zawarcie umowy mają ściśle określoną procedurę. Po złożeniu oferty w wyznaczonym terminie podmiot może zgłosić uwagi co do treści ogłoszenia albo czynności komisji konkursowej w trybie przewidzianym w ustawie. Jednocześnie to na świadczeniodawcy spoczywa obowiązek dopilnowania, aby każdy etap przygotowania oferty był zgodny z prawem.
Staranna lektura dokumentów, kontrola kompletności załączników i zachowanie terminów to proste, ale konieczne działania, bez których trudno mówić o skutecznym ubieganiu się o podpisanie umowy z NFZ.
Na tle ogólnych zasad zawierania umów szczególnie dobrze widać specyfikę niektórych zakresów świadczeń. Dobrym przykładem jest rehabilitację i fizjoterapia, gdzie kontrakt z NFZ ściśle odsyła do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej. Oznacza to, że świadczeniodawcy nie tylko muszą spełnić ogólne warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, ale także bardzo konkretne wymagania dotyczące zakresu świadczeń, wyposażenia, organizacji pracy i dostępności dla pacjenta. Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza wówczas świadczenia według katalogu określonego w tym rozporządzeniu i odpowiednich zarządzeniach Prezesa.
Gabinet rehabilitacyjny czy fizjoterapeutyczny, który chce podpisać umowę z NFZ, musi zapewnić realizację pełnego katalogu określonych świadczeń – od zabiegów fizykoterapeutycznych, takich jak elektroterapia, światłolecznictwo, magnetoterapia, ultradźwięki czy laseroterapia, po odpowiednio zaplanowane ćwiczenia ruchowe.
Oznacza to, że obowiązek posiadania określonego sprzętu, odpowiednio przygotowanych pomieszczeń oraz personelu z wymaganymi uprawnieniami do udzielania świadczeń. Oddział NFZ weryfikuje, czy podmiot spełnia te warunki na podstawie dokumentów i oświadczeń składanych wraz z ofertą, a także w późniejszych kontrolach.
Istotne są również zasady organizacyjne. Kontrakt na rehabilitację zwykle wymaga zapewnienia dostępności świadczeń w określonych godzinach i dniach tygodnia, tak aby osoby uprawnione mogły realizować zlecenie na świadczenia w rozsądnym terminie i bez nadmiernej liczby odwołań.
Świadczeniodawca musi więc tak ułożyć grafik pracy fizjoterapeutów i lekarzy kierujących na rehabilitację, aby deklarowana w ofercie liczba świadczeń była rzeczywiście możliwa do wykonania. W przeciwnym razie narastające kolejki, niewywiązywanie się z umowy i skargi pacjentów mogą zostać potraktowane przez fundusz jako nieprawidłowości w realizacji kontraktu.
Z punktu widzenia lekarza czy podmiotu leczniczego umowa z NFZ to przede wszystkim narzędzie, które pozwala finansować udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Dzięki zawarciu umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia możliwe jest rozliczanie z funduszem tak różnych świadczeń, jak podstawowa opieka zdrowotna (POZ), leczenie szpitalne, rehabilitację czy opiekę długoterminową. Daje to stały dopływ pacjentów, przewidywalne wypłaty za świadczenia i realny zysk dla podmiotu, ale jednocześnie wiąże się z obowiązkiem przestrzegania obowiązujących przepisów i zarządzeń prezesa funduszu.
Zarówno w trakcie postępowań, jak i po podpisaniu umowy, mogą pojawić się wątpliwości czy spory: co do oceny ofert, sposobu prowadzenia kontroli, prawidłowości rozliczeń, kwalifikacji pacjenta jako osoby uprawnionej z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego czy zasad realizacji zleceń. Ustawa przyznaje świadczeniodawcom prawo do zgłoszenia protestu i odwołania, a w dalszej kolejności skargi do sądu. Skorzystanie z tych środków wymaga jednak dobrej znajomości przepisów i pilnowania terminów. Dlatego w praktyce wielu świadczeniodawców w Polsce traktuje profesjonalne wsparcie w relacjach z funduszem nie jako zbędny koszt, lecz jako element konieczne do bezpiecznego prowadzenia działalności – od pierwszej oferty, przez kolejne postępowania, aż po cały okres trwania umowy z NFZ, włącznie z ewentualnymi zmianami i zakończeniem współpracy.
Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Członek Wielkopolskiej Izby Adwokackiej.
