.avif)
PRAWO
Na czym polega wprowadzające w błąd oznaczenie przedsiębiorstwa?
Czytaj więcej
Wypadek zagraniczny - co robić? Pobierz darmowy poradnik
Prowadzenie dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych obowiązków każdego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Oprócz zapisu historii leczenia dokumentacja medyczna pełni również rolę dowodową, dlatego przepisy nakładają na placówki szczegółowe wymogi dotyczące zasad jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania.
W ostatnich latach coraz większe znaczenie ma elektroniczna dokumentacja medyczna. Jej wprowadzenie zmieniło sposób pracy w wielu podmiotach medycznych, ponieważ prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej wymaga zapewnienie ciągłości dostępu, wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia wpisów i bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych oraz technicznych zabezpieczeń. Mimo cyfryzacji nadal funkcjonuje dokumentacja papierowa, zwłaszcza gdy pojawia się czasowa niemożność prowadzenia dokumentacji elektronicznej. Każda forma musi jednak spełniać te same standardy.
W praktyce lekarze i podmioty wykonujące działalność leczniczą stają dziś przed wieloma pytaniami: jaki jest właściwy sposób prowadzenia dokumentacji, jakie dane muszą się w niej znaleźć, jak długo trzeba przechowywać dokumentację medyczną oraz kiedy dopuszczalne jest udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu. Równie istotne są zasady niszczenia dokumentacji po upływie okresu przechowywania, w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
W tym artykule wyjaśniam wszystkie istotne zagadnienia związanie z prowadzeniem, przechowywaniem oraz udostępnieniem dokumentacji medycznej.
Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej wynika przede wszystkim z Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. To właśnie ten akt prawny określa, że podmiot wykonujący działalność leczniczą musi tworzyć, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną pacjenta w sposób zapewniający bezpieczeństwo danych i ciągłość procesu leczenia. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wskazuje również, że dokumentacja jest częścią realizacji prawa pacjenta do informacji i do rzetelnej dokumentacji udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Drugim aktem regulującym kwestie dokumentacji medycznej jest rozporządzenie Ministra Zdrowia, które określa rodzaje, zakresu i wzory dokumentacji oraz zasady jej prowadzenia zarówno w postaci elektronicznej, jak i papierowej. Przepisy rozporządzenia mówią także o tym, jakie warunki musi spełniać system teleinformatyczny, aby zapewnić integralność danych i dostęp do danych, a także zapewnić jej należytą ochronę.
Dla lekarzy i kierowników placówek medycznych znajomość tych regulacji to konieczność. Przepisy bezpośrednio wpływają na codzienną organizację pracy, na sposób archiwizacji danych, na wybór systemu informatycznego oraz na procedury udostępniania dokumentacji pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu.
Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona przede wszystkim w formie elektronicznej, która obecnie jest wskazana jako podstawowa forma zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. Jednak prowadzenie dokumentacji w formie papierowej jest dopuszczalne w wyjątkowych sytuacjach, np. gdy przepisy to wymagają lub gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji elektronicznej. W obu formach dokumentacja musi spełniać normy dotyczące ochrony danych oraz być prowadzona w sposób szczegółowy, czytelny i chronologiczny.
Ponadto, dokumentacja medyczna musi być zakładana dla każdego pacjenta i powinna umożliwiać jego identyfikację już na pierwszej stronie. W ramach dokumentacji prowadzi się różne rodzaje dokumentów, w tym elektroniczne recepty, skierowania oraz dokumenty określone przepisami prawa.
W praktyce wiele podmiotów medycznych korzysta równolegle z dokumentacji papierowej i dokumentacji elektronicznej, choć przepisy wymagają, aby nie duplikować tych samych danych w dwóch formach. Dokumentacja papierowa może pojawić się jedynie wtedy, gdy nastąpi czasowa niemożność prowadzenia dokumentacji elektronicznej, albo gdy szczególne warunki organizacyjne nie pozwalają jeszcze na pełne przejście na rozwiązania cyfrowe. Placówka powinna jednak dążyć do zapewnienia spójności i jednolitości prowadzenia dokumentacji.
Coraz częściej potrzebna jest także digitalizacja dokumentacji medycznej. W wielu podmiotach udostępnienie dokumentacji odbywa się z wykorzystaniem informatycznym nośniku danych lub pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Digitalizacja dokumentacji medycznej ułatwia obsługę wniosków, zmniejsza obciążenie archiwów i pozwala skuteczniej realizować obowiązki wynikające z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Dokumentacja medyczna musi zawierać pełne i rzetelne informacje o stanie zdrowia pacjenta, przebiegu leczenia oraz wszystkich udzielonych świadczeniach zdrowotnych.
Minimalny zakres danych został szczegółowo opisany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Wpis w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej powinien obejmować oznaczenie pacjenta, datę udzieleniu świadczenia zdrowotnego, opis stanu zdrowia pacjenta, rozpoznanie, zalecenia oraz oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Jeżeli wpis związany jest z pracą konkretnej jednostki organizacyjnej, konieczne jest również wskazaniem komórki organizacyjnej, której treść dotyczy.
Co przy tym istotne dokumentacji medycznej nie można usuwać ani poprawiać w sposób, który narusza integralność treści dokumentacji. Jeśli pojawi się błąd, należy go skreślić w sposób czytelny, pozostawiając pierwotny wpis i dodając nową adnotację z datą, podpisem oraz opisem korekty. System dokumentacji elektronicznej powinien realizować tę samą zasadę, uniemożliwiając nadpisanie treści i umożliwiając odczytanie historii zmian przy wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia wpisu.
Osoba udzielająca świadczenia medycznego ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej na bieżąco. Wpisy muszą być chronologiczne i odzwierciedlać rzeczywisty przebieg procesu leczenia. Osoby wykonujące czynności pomocnicze mogą wprowadzać dane tylko na podstawie upoważnienia administratora danych i zgodnie z obowiązującymi procedurami. Szczególną staranność trzeba zachować w sytuacjach, gdy dotyczy to dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci, gdzie przepisy wymagają dodatkowej precyzji i pełnej czytelności wpisów.
W dokumentacji papierowej obowiązują te same zasady. Każda strona musi być podpisana w sposób umożliwiający identyfikację osoby dokonującej adnotacji.
Prawo pacjenta do udostępnienie dokumentacji medycznej wynika bezpośrednio z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przepisy gwarantują każdemu pacjentowi dostęp do informacji o jego leczeniu, a także możliwość uzyskania kopii dokumentów, które opisują stan zdrowia pacjenta i udzielone świadczenia zdrowotne.
W praktyce udostępnienie dokumentacji medycznej odbywa się na kilka sposobów. Najczęściej placówka przygotowuje kopię lub odpis dokumentów, udostępnia je do wglądu na miejscu albo przekazuje pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu na informatycznym nośniku danych. Coraz częściej stosuje się również udostępnienie dokumentacji medycznej pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, co wymaga stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych i rozwiązań, które gwarantują integralność treści dokumentacji (zawiera ona bowiem dane wrażliwe rozumieniu przepisów RODO).
Placówka ma obowiązek zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentacji i potwierdzić tożsamość osoby składającej wniosek. Nie wystarczy sama prośba o wydanie dokumentów. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych musi sprawdzić, czy osoba wnioskująca ma do tego prawo na podstawie ustawy lub posiadanego upoważnienia. W przypadku dokumentacji indywidualnej dotyczącej dzieci szczególnie istotne jest ustalenie, czy wnioskujący jest aktualnym opiekunem prawnym.
Warto w tym miejscu zaznaczyć, że każda dobrze zorganizowania placówka powinna prowadzić wykaz udostępniania dokumentacji medycznej. W wykazie takim należy odnotowywać komu, kiedy i w jakiej formie dokumentacja została udostępniona.
Przechowywanie dokumentacji medycznej to obowiązek każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Przepisy określają dokładnie, jak długo trzeba przechowywać dokumentację medyczną pacjenta oraz jakie wyjątki obowiązują w zależności od rodzaju dokumentów i sytuacji klinicznych.
Podstawowa zasada mówi, że dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez 20 lat od końca roku, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu. Są jednak ważne odstępstwa. Jeżeli dokumentacja dotyczy przypadku zgonu pacjenta wskutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, okres przechowywania wynosi 30 lat. Taki sam okres dotyczy dokumentów związanych z krwią i jej składnikami. Dokumentacja medyczna dotycząca dzieci do ukończenia 2. roku życia musi być przechowywana przez 22 lata. Z kolei skierowania lub zlecenia badań przechowuje się przez 5 lat, chyba że świadczenie nie zostało udzielone, wtedy okres ten wynosi 2 lata.
Przechowywanie dokumentacji medycznej obejmuje zarówno dokumentację papierową, jak i elektroniczną. W obu przypadkach placówka musi zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentach, odpowiedni do nich dostęp oraz zastosować adekwatne rozwiązania techniczne lub informatyczne, które będą chronić integralność ich treści. W przypadku dokumentacji elektronicznej oznacza to konieczność utrzymania systemu teleinformatycznego w sposób gwarantujący stabilność i niezawodność, a także bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych zabezpieczeń.
Placówki mają obowiązek realizacji planów przechowywania dokumentacji, co zwykle obejmuje plan archiwizacji, procedury przekazywania dokumentów do archiwum zakładowego, a także zasady digitalizacji dokumentacji medycznej, gdy przechowywanie w formie papierowej staje się nieefektywne lub niebezpieczne dla danych. Digitalizacja dokumentacji medycznej musi być wykonywana z zachowaniem zasad ochrony danych, tak aby nie doszło do ujawnienia informacji osobom nieuprawnionym.
Po upływie okresu archiwizacji dokumentacja musi zostać zniszczona. Sposób niszczenia powinien być tak dobrany, aby całkowicie uniemożliwiający identyfikację pacjenta. W przypadku dokumentacji papierowej najczęściej stosuje się profesjonalne niszczarki lub usługi wyspecjalizowanych firm. W przypadku dokumentacji elektronicznej konieczne jest trwałe usunięcie danych z nośników, zgodnie z zasadami przetwarzania danych zawartych w systemie informacji. Każde zniszczenie powinno być odpowiednio udokumentowane.
Prowadzenie dokumentacji medycznej to jeden z kluczowych obowiązków każdego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Przepisy szczegółowo określają rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji, a także sposób jej przetwarzania, udostępniania i przechowywania. Lekarz lub kierownik placówki musi dbać o to, aby dokumentacja była kompletna, aktualna i tworzona zgodnie z Ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Dzisiejszy system ochronie zdrowia opiera się coraz częściej na rozwiązaniach cyfrowych. Elektroniczna dokumentacja medyczna usprawnia pracę placówki i zmniejsza ryzyko błędów, ale jednocześnie wymaga stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do poziomu ryzyka oraz stałego bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych zabezpieczeń. Placówki muszą także przygotować procedury na wypadek awarii systemów, digitalizacji dokumentów lub konieczności migracji danych do nowych formatów danych.
Starannie prowadzona dokumentacja medyczna to gwarancja bezpieczeństwa, zgodności z prawem i sprawnej pracy placówki. Dbałość o jej jakość przekłada się zarówno na zaufanie pacjentów, jak i na stabilne funkcjonowanie całego podmiotu leczniczego.
Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Członek Wielkopolskiej Izby Adwokackiej.
