PRAWO
Co musisz wiedzieć o prawie autorskim, jeżeli planujesz stworzyć grę komputerową?
Czytaj więcej
Wypadek zagraniczny - co robić? Pobierz darmowy poradnik
.png)
Kontrola NFZ może zostać przeprowadzona w każdym podmiocie leczniczym, który realizuje świadczenia finansowane ze środków publicznych. Choć samo postępowanie jest formalne, jego wynik w dużej mierze zależy od tego, jak placówka prowadzi dokumentację i czy działa zgodnie z umową. W tym artykule wyjaśniamy, jaki jest zakres kontroli, jak przebiega postępowanie oraz co zrobić, by przygotować się do niego w sposób spokojny i uporządkowany. Dzięki temu łatwiej ocenisz, na co zwrócić uwagę i jak uniknąć błędów, które najczęściej prowadzą do zastrzeżeń ze strony NFZ.
Kontrola NFZ to formalne postępowanie, w którym Narodowy Fundusz Zdrowia sprawdza, czy podmiot leczniczy realizuje świadczenia opieki zdrowotnej zgodnie z umową i obowiązującymi przepisami. Jej głównym celem jest ochrona środków publicznych oraz potwierdzenie, że pacjentom zapewniono świadczenia zgodnie z wymaganiami określonymi w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
NFZ ocenia, czy udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej odbywa się zgodnie z umową o udzielanie świadczeń oraz czy dokumentacja medyczna potwierdza, że świadczeniobiorcom rzeczywiście udzielono świadczeń. W praktyce oznacza to porównanie stanu faktycznego z deklaracjami świadczeniodawców oraz sprawdzenie, czy nie doszło do nieprawidłowości w rozliczeniach lub w prowadzeniu dokumentacji.
Od 1 czerwca 2019 roku zmienił się model przeprowadzania kontroli. Kompetencje do jej wszczęcia ma prezes NFZ, a nie — jak dawniej — dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ. Dla podmiotów medycznych oznacza to bardziej scentralizowane postępowania kontrolne i jednolite zasady organizacji czynności kontrolnych.
Cele kontroli obejmują ocenę legalności, celowości oraz rzetelności udzielania świadczeń. NFZ bada również prawidłowość realizacją umów, w tym zasadność rozliczeń. W trakcie kontroli kontrolerzy analizują dokumenty, sprawdzają zgodność działań z obowiązującymi przepisami, a w razie wątpliwości mogą żądać dodatkowych wyjaśnień lub dokumentów.
Kontrola może dotyczyć zarówno świadczeń udzielanych w warunkach ambulatoryjnych, jak i leczenia szpitalnego. W szczególności NFZ przygląda się świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w tych obszarach, gdzie ryzyko błędów lub nadużyć jest największe.
W postępowaniu kontrolnym dużą wagę ma także sama procedura. Kontrolerzy muszą działać na podstawie upoważnienia, a podmiot leczniczy może oczekiwać informacji o terminie i zakresie czynności. Chwila rozpoczęcia czynności kontrolnych ma znaczenie z punktu widzenia praw i obowiązków podmiotu, bo od tego momentu rozpoczyna się formalny „tok kontroli”.
Kontrola NFZ nie ma na celu karania samego w sobie. Jej istotą jest weryfikacja, czy realizacja świadczeń odbywa się zgodnie z umową i zasadami udzielania świadczeń. Dopiero ustalenia wskazujące na nieprawidłowości mogą prowadzić do dalszego postępowania lub kar umownych.
Zakres kontroli NFZ jest szeroki, bo dotyczy wszystkich elementów związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Kontrolerzy badają nie tylko dokumentację, lecz także to, czy podmiot leczniczy działa zgodnie z umową i obowiązującymi przepisami. Celem jest ustalenie, czy realizacja świadczeń przebiega prawidłowo, a koszty zostały poniesione zgodnie z zasadami finansowania.
Jednym z kluczowych obszarów jest dokumentacja medyczna. NFZ ocenia jej kompletność, poprawność i zgodność ze stanem faktycznym. Sprawdza, czy wpisy potwierdzają udzielanie świadczeń, czy zawierają wszystkie wymagane informacje i czy pacjent został zbadany lub leczony zgodnie z przyjętymi procedurami. Błędy w dokumentacji mogą mieć wpływ na ocenę zasadności rozliczeń.
Kontrola obejmuje także dokumentację finansową oraz dokumenty związane z rozliczaniem świadczeń. NFZ analizuje zestawienia świadczeń, zlecenia, faktury, dane o wykorzystaniu wyrobów medycznych oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego. W przypadku aptek i placówek realizujących refundację kontrolerzy oceniają również zasady wydawania refundowanych leków oraz poprawność realizacji recept.
Ważną częścią kontroli jest ocena zgodności działań podmiotu z umową o udzielanie świadczeń. NFZ porównuje to, co zostało rozliczone, z tym, co wynika z umowy — zarówno pod względem zakresu, jak i warunków udzielania świadczeń. Dotyczy to także leczenia w warunkach ambulatoryjnych, rehabilitacji oraz leczenia szpitalnego. Jeżeli pojawiają się rozbieżności, kontrola ustala ich przyczyny i znaczenie.
Kontrolerzy zwracają uwagę na prawidłowość kwalifikacji i uprawnień personelu. Ma to znaczenie szczególnie wtedy, gdy świadczenia mogły wykonywać wyłącznie osoby z określonymi kwalifikacjami. NFZ weryfikuje, czy udzielanie świadczeń przebiegało z zachowaniem obowiązujących regulacji i standardów.
Zakres kontroli obejmuje również przestrzeganie zasad wystawiania recept i zasadności wyboru leków. Badana jest kompletność recept, poprawność danych pacjenta oraz zgodność z przepisami dotyczącymi refundacji. W trakcie kontroli szczególną uwagę zwraca się na realizację recept i dokumentowanie wydawania leków, zwłaszcza refundowanych.
Kontrola może także dotyczyć sposobu wykonywania badań diagnostycznych, kompletności dokumentacji zleceń oraz zgodności działań ze standardami opieki zdrowotnej. Jeśli NFZ stwierdzi odstępstwa, może to wpłynąć na wynik całej kontroli.
W praktyce zakres kontroli zależy od rodzaju podmiotu, rodzaju umowy i wcześniejszych ustaleń NFZ. W niektórych sytuacjach kontrola ma charakter rutynowy, w innych — wynika ze zgłoszeń lub wątpliwości co do rozliczeń. Niezależnie od przyczyny, kontrolerzy zawsze działają w ramach upoważnienia i sprawdzają te elementy, które pozwalają ocenić rzetelność, celowość oraz zgodność udzielania świadczeń z obowiązującymi przepisami.
Kontrola NFZ odbywa się według określonych zasad, które mają zagwarantować przejrzystość postępowania oraz możliwość przygotowania się przez podmiot leczniczy. Choć cele kontroli pozostają podobne od lat, to sposób jej organizacji zmienił się po wprowadzeniu nowych przepisów, które ujednoliciły procedury i scentralizowały przeprowadzanie kontroli.
Podstawową zasadą jest to, że kontrolę wszczyna prezes NFZ. Dawniej kompetencje te miał dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, ale nowe przepisy przeniosły odpowiedzialność na poziom centralny. Dla świadczeniodawców oznacza to jednolity standard działań kontrolnych na terenie całego kraju.
Kontrola rozpoczyna się wraz z chwilą rozpoczęcia czynności kontrolnych. W praktyce jest to moment, w którym kontroler przedstawia upoważnienie i informuje o zakresie oraz celu kontroli. Od tego momentu podmiot podlega regułom postępowania i musi udostępnić dokumenty, których zażąda NFZ. Upoważnienie precyzuje, kto przeprowadza kontrolę, czego dotyczy oraz w jakim terminie powinna się zakończyć.
Co do zasady podmiot leczniczy otrzymuje zawiadomienie o planowanej kontroli. Dokument wskazuje zakres postępowania kontrolnego, jego podstawę prawną oraz obszary, które będą analizowane. Zawiadomienie pozwala placówce przygotować dokumentację i zorganizować pracę tak, by samo przeprowadzanie kontroli przebiegało sprawnie. Wyjątkiem mogą być sytuacje wymagające natychmiastowego działania, np. kontrola skargowa.
W trakcie kontroli NFZ ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej, dokumentacji finansowej, dokumentów dotyczących personelu oraz wszelkich danych niezbędnych do oceny poprawności realizacji umów. Kontrolerzy mogą żądać wyjaśnień, potwierdzeń, a także weryfikować zgodność działań ze stanem faktycznym. Zdarza się, że potrzebne są dodatkowe informacje — w takim przypadku podmiot musi je dostarczyć w wyznaczonym terminie.
Kontrola może odbywać się w siedzibie podmiotu albo poza nią, jeżeli dokumentacja została przekazana do NFZ. Ważne, aby podmiot zapewnił dostęp do wszystkich wymaganych materiałów. Utrudnianie kontroli lub niewydanie dokumentów może prowadzić do negatywnych ustaleń lub kar, nawet jeśli faktyczne udzielanie świadczeń odbywało się prawidłowo.
W trakcie kontroli kontrolerzy oceniają działania pod kątem legalności, celowości, rzetelności i zgodności z umową. Sprawdzają też, czy podmiot działa w zgodzie z wymaganiami określonymi dla danego rodzaju świadczeń. Ocenie podlega zarówno sama realizacja świadczeń, jak i proces ich udokumentowania.
Po zakończeniu czynności kontrolnych sporządzany jest protokół. Zawiera ustalenia, wykaz stwierdzonych nieprawidłowości oraz ewentualne zalecenia. Podmiot może zgłosić zastrzeżenia do dokumentu, jeśli nie zgadza się z ustaleniami NFZ. Dopiero po rozpatrzeniu zastrzeżeń kontrola jest ostatecznie zamykana.
Procedura kontroli jest wymagająca i czasem szczegółowa, ale jej przebieg jest przewidywalny. Podmiot leczniczy, który zna zasady i wie, czego może oczekiwać, ma większą szansę na spokojne przejście przez całe postępowanie.
W trakcie kontroli NFZ najwięcej problemów pojawia się w obszarze dokumentacji medycznej i rozliczeń świadczeń. To właśnie tutaj najłatwiej o błędy, które później wpływają na ustalenia kontroli i mogą prowadzić do kar umownych. Dla podmiotu leczniczego ważne jest, by wiedzieć, gdzie najczęściej dochodzi do nieprawidłowości i na co kontrolerzy zwracają szczególną uwagę.
Najczęstszy problem to braki lub nieścisłości w dokumentacji. Zdarza się, że wpisy są niekompletne, nieczytelne albo nie odzwierciedlają w pełni stanu faktycznego. W dokumentacji brakuje potwierdzenia udzielania świadczeń, podpisów pacjentów, informacji o badaniach diagnostycznych lub danych wymaganych przepisami. Nawet drobne braki mogą stać się podstawą do zakwestionowania zasadności rozliczenia.
Kontrolerzy często stwierdzają nieprawidłowości w dokumentach dotyczących realizacji recept. Dotyczy to zarówno wystawiania, jak i realizacji recept w podmiocie lub w aptece. Problemy wynikają z niepełnych danych, błędów w oznaczeniach, niewłaściwego sposobu dokumentowania refundowanych leków czy braku zgodności z zasadami wystawiania recept. W efekcie czego NFZ może uznać, że refundacji nie dokonano zgodnie z przepisami.
Zastrzeżenia pojawiają się też przy rozliczaniu wyrobów medycznych oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Kontroler ocenia, czy ich zlecenie i wydanie było uzasadnione, i czy dokumenty potwierdzają spełnienie wymagań określonych dla danej grupy pacjentów. Jeżeli dokumentacja nie potwierdza zasadności wyboru leków lub innych produktów, NFZ może żądać zwrotu środków.
Częstym problemem są rozbieżności między dokumentacją a stanem faktycznym. Dotyczy to zarówno liczby udzielonych świadczeń, jak i osób uprawnionych do ich wykonywania. NFZ porównuje kwalifikacje oraz uprawnienia personelu z zakresem świadczeń wskazanych do rozliczenia. Jeśli świadczenie zostało wykonane przez osobę bez wymaganych kwalifikacji, NFZ może uznać je za nienależnie finansowane.
Kontrolerzy wskazują również na braki w ewidencji działań podejmowanych w trakcie leczenia. Dotyczy to m.in. rehabilitacji, leczenia w warunkach ambulatoryjnych oraz leczenia szpitalnego. Brak jednoznacznych wpisów o wykonaniu świadczenia może być potraktowany jako jego nieudzielenie, nawet jeśli w rzeczywistości miało ono miejsce.
Kolejnym obszarem, w którym pojawiają się nieprawidłowości, jest rozliczenie umowy. Zdarza się, że podmiot błędnie kwalifikuje świadczenia, nieprawidłowo raportuje je do NFZ albo rozlicza świadczenia, które nie spełniają wszystkich wymogów określonych w umowie. Niekiedy kontrola wykrywa sytuacje, w których świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych rozliczono więcej, niż faktycznie wykonano.
W niektórych przypadkach kontrolerzy stwierdzają problemy związane z przestrzeganiem zasadności udzielania świadczeń. Dotyczy to sytuacji, gdy brakuje podstaw do wykonania określonego świadczenia albo gdy dokumenty nie potwierdzają potrzeby jego realizacji. NFZ analizuje tu zarówno medyczne uzasadnienie, jak i zgodność z obowiązującymi przepisami.
Nieprawidłowości pojawiają się też w sytuacjach, gdy podmiot nie przestrzega terminów lub nie przekazuje dokumentów wymaganych w trakcie kontroli. Brak współpracy może mieć wpływ na wynik samej kontroli, nawet jeżeli jakość świadczeń jest prawidłowa.
Wszystkie te błędy pokazują, że podstawą bezpiecznego funkcjonowania w systemie jest rzetelność dokumentowania i stała kontrola wewnętrzna. Podmiot, który regularnie weryfikuje dokumenty i procedury, minimalizuje ryzyko negatywnych ustaleń.
Ustalenia kontroli NFZ mogą prowadzić do różnych konsekwencji, zależnie od rodzaju i skali nieprawidłowości. Narodowy Fundusz Zdrowia analizuje działania podmiotu względem zgodności z umową, obowiązującymi przepisami oraz rzetelnością dokumentowania udzielania świadczeń. Jeśli pojawią się uchybienia, podmiot musi liczyć się z sankcjami przewidzianymi w przepisach i w samej umowie.
Najbardziej dotkliwe konsekwencje dotyczą finansowania. NFZ może zażądać zwrotu środków publicznych, które — zdaniem kontrolerów — zostały wypłacone nienależnie. Dotyczy to zarówno świadczeń opieki zdrowotnej, jak i refundowanych leków, wyrobów medycznych czy środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Zwrot może obejmować nie tylko kwotę refundacji, ale również odsetki.
Drugą kategorią sankcji są kary umowne. Umowy o udzielanie świadczeń przewidują je w sytuacjach, gdy świadczeniodawca narusza warunki współpracy. Mogą one wynikać z błędów w dokumentacji medycznej, nieprzestrzegania zasad wystawiania recept, naruszeń dotyczących realizacji recept czy innych uchybień związanych z poprawnością rozliczeń. Kary mogą być naliczane za każde stwierdzone naruszenie, co przy większej liczbie nieprawidłowości daje znaczne kwoty.
W przypadkach poważniejszych naruszeń NFZ może zdecydować o ograniczeniu lub wstrzymaniu finansowania. Dotyczy to sytuacji, w których postępowanie kontrolne stwierdza istotne lub uporczywe naruszanie zasad udzielania świadczeń. Podmiot może zostać zobowiązany do usunięcia nieprawidłowości w określonym terminie, a brak poprawy zwiększa ryzyko dalszych sankcji.
Najbardziej dotkliwą konsekwencją jest wypowiedzenie umowy o udzielanie świadczeń. Może do niego dojść wtedy, gdy stwierdzone naruszenia są poważne, a ich charakter wskazuje na brak rzetelności lub działania niezgodne z celem finansowania świadczeń. Utrata umowy wpływa bezpośrednio na możliwość udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, co w wielu podmiotach może oznaczać utratę głównego źródła przychodu.
Kontrola może również mieć skutki w zakresie oceny kwalifikacji i uprawnień personelu. Jeżeli świadczenia zostały wykonane przez osoby nieuprawnione, NFZ może zakwestionować całość rozliczenia w danym okresie lub w danym zakresie świadczeń. To pociąga za sobą kolejne zwroty środków i kary.
W niektórych przypadkach konsekwencją może być wszczęcie dodatkowego postępowania, np. gdy kontrolerzy uznają, że działania podmiotu mogły naruszać przepisy dotyczące legalności lub celowości wydatkowania środków publicznych. Jeżeli nieprawidłowości mają charakter systemowy, NFZ może objąć podmiot częstszymi kontrolami.
Negatywne ustalenia kontroli mogą też wpływać na ocenę podmiotu w przyszłych konkursach ofert. Placówka z historią poważnych naruszeń może mieć trudności z uzyskaniem kolejnych umów, nawet jeśli wcześniejsze błędy zostały formalnie rozliczone.
Warto pamiętać, że konsekwencje te rzadko wynikają z jednego, pojedynczego uchybienia. Najczęściej są efektem powtarzających się błędów, braku kontroli wewnętrznej lub słabej organizacji dokumentacji. Dlatego regularne monitorowanie procesów i reagowanie na nieprawidłowości jest kluczowe dla bezpieczeństwa podmiotu.
Dobre przygotowanie podmiotu leczniczego do kontroli NFZ znacząco zmniejsza ryzyko negatywnych ustaleń i kar umownych. Choć sama kontrola może dotyczyć różnych obszarów działalności, większość problemów wynika z braku systematyczności w dokumentowaniu i nadzorowaniu procesów. Warto więc zadbać o kilka kluczowych elementów.
Najważniejszym obszarem jest dokumentacja medyczna. Jej prowadzenie musi być nie tylko zgodne z przepisami, ale także rzetelne i kompletne. Każdy wpis powinien odzwierciedlać faktyczne udzielanie świadczeń pacjentom, uwzględniając badania diagnostyczne, leczenie, rehabilitację czy zlecenia dotyczące leków i wyrobów medycznych. Należy regularnie sprawdzać, czy dokumentacja zawiera wszystkie wymagane elementy oraz czy potwierdza zasadność wykonanych świadczeń.
Kolejnym krokiem jest uporządkowanie dokumentacji rozliczeniowej. Podmiot musi być w stanie przedstawić wszystkie dokumenty, które potwierdzają wykonanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dotyczy to zarówno umowy, jak i kart świadczeń, zestawień, faktur czy potwierdzeń dostaw. Dobrą praktyką jest stosowanie wewnętrznych list kontrolnych, aby upewnić się, że każdy dokument trafia w odpowiednie miejsce.
Warto też zadbać o zgodność danych związanych z personelem. Kwalifikacje i uprawnienia pracowników muszą odpowiadać świadczeniom, które realizują. W trakcie kontroli NFZ dokładnie weryfikuje ten obszar, dlatego aktualizacja danych oraz bieżące zgłaszanie zmian są kluczowe. Brak zgodności między poziomem kwalifikacji a zakresem wykonywanych świadczeń może prowadzić do zakwestionowania rozliczeń.
Istotnym elementem przygotowania jest również weryfikacja przestrzegania zasad wystawiania recept. Należy dopilnować, by dokumentacja dotycząca recept była kompletna i zgodna z obowiązującymi przepisami. Obejmuje to także zasady wydawania refundowanych leków, zasadność ich ordynacji oraz poprawne dokumentowanie realizacji recept w przypadku podmiotów, które prowadzą apteki lub punkty apteczne.
W ramach przygotowań warto przeprowadzać regularne audyty wewnętrzne. Mogą to być przeglądy dokumentacji medycznej, analiza losowo wybranych kart świadczeń czy kontrola zgodności z warunkami umowy. Tego typu działania pozwalają wykryć nieprawidłowości zanim zrobi to kontroler NFZ, a jednocześnie budują kulturę rzetelności i bezpieczeństwa.
Niezwykle pomocne jest też szkolenie personelu. Lekarze, pielęgniarki i pracownicy administracji powinni wiedzieć, jakie są standardy dokumentowania, jakie obowiązki wynikają z umowy i jakie konsekwencje mogą wynikać z błędów. Dobre przygotowanie zespołu zmniejsza ryzyko pomyłek, które później pojawiają się w trakcie kontroli.
Warto także uporządkować przestrzeń organizacyjną — dokumenty powinny być łatwo dostępne, a struktura przechowywania jasna i przewidywalna. W trakcie kontroli liczy się nie tylko treść dokumentów, ale także to, czy podmiot jest w stanie szybko je przedstawić. Świadczy to o dobrej organizacji i zwiększa zaufanie kontrolerów.
Dobrą praktyką jest też wcześniejsze zapoznanie się z zakresem kontroli na podstawie otrzymanego zawiadomienia. Pozwala to dopasować działania przygotowawcze do konkretnych obszarów, które będą analizowane. Im lepiej podmiot rozumie, czego dotyczy kontrola, tym lepiej może przygotować dokumenty i personel.
W wielu przypadkach warto korzystać ze wsparcia prawnego. Kancelaria znająca specyfikę postępowań kontrolnych może pomóc w ocenie zgodności dokumentacji, przygotować podmiot do czynności kontrolnych oraz wesprzeć w formułowaniu wyjaśnień lub zastrzeżeń do protokołu. Takie podejście zwiększa bezpieczeństwo prawne i zmniejsza ryzyko niekorzystnych ustaleń.
Dobre przygotowanie do kontroli nie polega jedynie na porządkowaniu dokumentów tuż przed wizytą NFZ. Najlepsze efekty daje stała praca nad rzetelnością dokumentacji, zgodnością z wymaganiami oraz nadzorem nad realizacją świadczeń. Podmiot, który dba o te obszary na co dzień, przechodzi kontrolę sprawniej i z mniejszym stresem.
Kontrola NFZ jest elementem systemu, którego nie da się uniknąć, ale można się na niego dobrze przygotować. Placówki, które dbają o rzetelną dokumentację, jasno opisane procedury i stałą kontrolę wewnętrzną, przechodzą takie postępowania spokojniej i z mniejszym ryzykiem negatywnych ustaleń. Kluczowe jest, aby każdy etap udzielania świadczeń był potwierdzony w dokumentach, a działania personelu były zgodne z wymaganiami określonymi w umowie i przepisach.
Jeśli podmiot leczniczy działa systematycznie i reaguje na drobne nieprawidłowości, kontrola staje się jedynie formalnością. Warto jednak pamiętać, że w wielu sytuacjach wsparcie prawnika pozwala uniknąć kosztownych błędów, zwłaszcza gdy w grę wchodzi rozliczenie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Jeżeli chcesz, aby Twoja placówka była dobrze przygotowana do kontroli NFZ, albo potrzebujesz wsparcia przy analizie dokumentacji czy tworzeniu procedur — skontaktuj się z nami. Pomożemy zabezpieczyć Twoją działalność i przejść kontrolę bez zbędnego ryzyka.
Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Członek Wielkopolskiej Izby Adwokackiej.
